廣西開展2025年全區醫保定點醫藥機構違法違規使用醫保基金自查自糾工作

　　各市醫療保障局，自治區醫保中心、醫保基金監管中心：

 

　　為深入貫徹落實黨中央、國務院決策部署和自治區黨委、政府有關要求，持續加強醫療保障基金使用常態化監管，強化定點醫藥機構合理規范使用醫保基金的自我管理主體責任，促進定點醫藥機構自我管理、自我約束、自我規范、自我提高，按照《國家醫療保障局關于開展2025年定點醫藥機構違法違規使用醫保基金自查自糾工作的通知》（醫保函〔2025〕2號）有關要求，決定在全區范圍內開展2025年醫保定點醫藥機構違法違規使用醫保基金自查自糾工作，現將有關事項通知如下。

 

 

　　全區所有定點醫療機構和定點零售藥店。

 

 

　　2025年全區醫保定點醫藥機構違法違規使用醫保基金自查自糾繼續針對定點醫療機構心血管內科、骨科、血液凈化、康復、醫學影像、臨床檢驗等6個領域，2024年國家和自治區醫保基金飛行檢查重點關注的腫瘤、麻醉、重癥醫學等3個領域，以及定點零售藥店常見問題，對2023年1月1日至2024年12月31日期間納入醫保基金支付范圍的醫療服務行為和醫藥費用進行全面自查自糾。

 

 

　　（一）自查階段。各地醫保部門及時組織轄區內所有定點醫藥機構按要求對照《定點醫療機構違法違規使用醫療保障基金典型問題清單（2025年版）》（附件1）、《定點零售藥店違法違規使用醫療保障基金典型問題清單（2025年版）》（附件2）和《2024年廣西飛檢常見違法違規使用醫療保障基金典型問題清單》（附件3）所列舉的問題，對2023—2024年醫保基金使用情況開展全面自查。各定點醫藥機構對違規問題清單指出的問題逐項核對，對診療行為、診療費用逐條分析，對自查發現的問題一一對應到結算清單的具體明細，填寫《自查自糾情況表》（附件4）并形成自查自糾情況報告，于2025年3月15日前報送本市、縣（市、區）醫保部門。

 

　　（二）清退整改。各級醫保部門針對轄區內各定點醫療機構和定點零售藥店查出違法違規使用醫保基金的情況，按照自治區醫保局、財政廳《關于印發廣西壯族自治區醫療保障監管查處基金追回流程管理暫行辦法的通知》（桂醫保發〔2020〕65號）和《關于規范核定違規使用醫療保障基金金額的通知》（桂醫保發〔2021〕39號）等有關規定，及時核定相關定點醫藥機構應清退金額，并督促相關定點醫藥機構清退相應的醫保基金。

 

　　（三）督促檢查。各市、縣（市、區）醫保部門可以通過開展數據分析，幫助定點醫藥機構提升自查自糾精準性，并適時組織有關人員對部分定點醫藥機構自查情況進行抽查復查，確保本次定點醫藥機構違法違規使用醫保基金自查自糾工作質量。各市醫保部門于2025年3月31日前對轄區內各定點醫藥機構清退資金具體落實到賬情況進行核實，匯總形成《定點醫藥機構自查自糾情況數據統計表》（附件5）報送至自治區醫保局。對于尚未落實到賬的要求相關定點醫藥機構說明原因。

 

　　（四）飛行檢查。2025年4月起，國家和自治區醫保局將分別根據全國、全區范圍內定點醫藥機構的自查自糾情況，并結合大數據篩查分析等情況，對部分定點醫藥機構開展飛行檢查、交叉互查；針對經反復動員仍心存僥幸，自查自糾消極應付、敷衍塞責的定點醫藥機構，將對其及其所在統籌地區，通過“四不兩直”的方式開展針對性專項檢查，對相關定點醫藥機構是否嚴格對照問題清單開展自查自糾進行復查。每個統籌地區抽查定點醫藥機構數量視該統籌地區自查自糾等情況確定。

 

 

　　（一）提高思想認識，強化責任落實。本次全區醫保定點醫藥機構違法違規使用醫保基金自查自糾工作是貫徹落實《國務院辦公廳關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》（國辦發〔2023〕17號）的重要舉措。各級醫保部門要切實加強對自查自糾工作的組織領導，壓實工作責任，細化自查要求，全力抓好轄區內各定點醫藥機構醫保基金違法違規問題自查自糾工作。要加大動員力度，向定點醫藥機構講明醫保部門組織自查自糾的政策考慮和消極應付可能產生的負面影響，教育、引導、幫助定點醫藥機構全面理解、正確認識、主動開展自查自糾。

 

　　（二）認真開展自查，及時糾正問題。各級醫保部門要督促各定點醫藥機構及時對納入自查自糾范圍內的醫療服務行為和醫藥費用進行全面自查自糾，不得隱瞞不報、弄虛作假。對自查發現確實存在違法違規使用醫保基金的行為，應立即進行整改，并在規定時限內清退相應的醫保基金。同時，要以此次全區醫保定點醫藥機構違法違規使用醫保基金自查自糾工作為契機，舉一反三、標本兼治，進一步壓實和強化定點醫藥機構自我管理主體責任，引導定點醫藥機構持續通過對照自查、自我管理等方式，提升醫保基金使用規范化水平，切實維護醫保基金安全。

 

　　（三）堅持寬嚴相濟，依法分類處置。各級醫保部門要把定點醫藥機構自查自糾情況作為日常監管的重要參考依據。對自查自糾不認真、敷衍塞責，或隱瞞不報、弄虛作假、邊改邊犯的定點醫藥機構，一經查實，將堅決從重處理，對經反復動員仍未自查到位的，將予以公開曝光，并將涉及醫療行為的問題線索移交衛生健康部門處理，將涉嫌欺詐騙保的問題線索移交公安部門處理，將黨員涉嫌違犯黨紀，監察對象涉嫌職務違法、職務犯罪，以及違法違規使用醫保基金達到相應標準的，按照《自治區醫保局關于印發醫保部門向紀檢監察機關移送問題線索工作辦法的通知》（桂醫保發〔2021〕8號）和《自治區醫保局關于建立健全醫保部門與紀檢監察機關信息貫通工作機制的通知》（桂醫保函〔2024〕213號）等有關規定，移交或通報紀檢監察機關處理；對相關人員，按照《國家醫保局 國家衛生健康委 國家藥監局關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》（醫保發〔2024〕23號）和有關規定進行支付資格記分管理；對應當暫停、解除醫保服務協議的定點醫療機構，要嚴格按規定執行。對在自查自糾中主動清退違規資金的，可依據醫保服務協議和《廣西壯族自治區醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準（試行）》有關規定從輕或減輕處罰。

 

　　各級醫保部門在組織開展醫保定點醫藥機構違法違規使用醫保基金自查自糾工作中遇到重大問題，請及時向自治區醫保局報告。聯系人及聯系電話：李鴻德，0771-5727675；聯系郵箱：gxybjjgc@163.com。

 

　　附件：1.定點醫療機構違法違規使用醫療保障基金典型問題清單（2025年版）

 

　　      2.定點零售藥店違法違規使用醫療保障基金典型問題清單（2025年版）

 

　　      3.2024年廣西飛檢常見違法違規使用醫療保障基金典型問題清單

 

 

 

　　廣西壯族自治區醫療保障局

 

　　2025年1月26日