|
|
|||||
|
||||||
云南省基本醫療保險基金預付管理辦法摘要：
各州（市）醫療保障局、財政局：
為貫徹落實《國家醫保局辦公室 財政部辦公廳關于做好醫保基金預付工作的通知》（醫保辦函〔2024〕101號），現將《云南省基本醫療保險基金預付管理辦法》印發給你們，請認真遵照執行。
云南省醫療保障局 云南省財政廳
2025年2月13日
（此件公開發布）
云南省基本醫療保險基金預付管理辦法
第一章 總則
第一條 為減輕定點醫療機構資金墊支壓力，促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理，激勵定點醫療機構更好地為參保人員提供醫療保障服務，根據《國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令 第2號）《國家醫保局辦公室 財政部辦公廳關于做好醫保基金預付工作的通知》（醫保辦函〔2024〕101號）等相關政策規定，結合我省實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱基本醫療保險基金預付，是指醫保經辦機構按照本辦法所定的申請條件、預付標準等，提前向定點醫療機構預支付一定數額的職工、城鄉居民基本醫療保險基金結算費用。
第二章 申請條件及預付標準
第三條 申請預付金的定點醫療機構應符合以下基本條件：
（一）嚴格履行基本醫療保險定點醫療機構服務協議相關約定，基本醫療保險正常結算滿一個自然年度以上，且上一個協議年度內無被醫保經辦機構作出暫停撥付醫保費用、中止或解除醫保服務協議處理的。
（二）財務管理制度健全，經營狀況正常，具有償還能力，且醫療機構承諾無財產被保全、未履行完畢生效法律文書確認的債務、作為被執行人尚未執行終結等情形。
（三）積極配合醫保部門落實各項醫保重點工作，包括但不限于開展支付方式改革、集中帶量采購、國家談判藥品落地、藥品耗材追溯碼信息上傳等醫保重點任務，連續12個月內無因上述工作落實不到位被醫保行政部門約談或通報的情形。
（四）積極配合醫保部門開展基金監管日常檢查、專項檢查、飛行檢查等工作任務，連續12個月內無被醫保行政部門處罰的情形，無因欺詐騙保涉嫌犯罪被移送司法機關的情形。
（五）上一年度應交回的各類預付金已按要求交回。
申請條件可由各統籌地區醫保部門結合年度工作實際制定。
第四條 預付標準。本年度的預付額度為各定點醫療機構上一年度的職工、城鄉居民基本醫療保險基金月平均結算額。
第五條 如突發重大公共衛生事件等特殊情形，經醫保部門和財政部門會商后可適度調整預付金規模。
第三章 預付程序
第六條 預付程序。預付金核定、撥付、清算等工作，由醫保經辦機構負責。
（一）提出申請。定點醫療機構原則上于每年1月15日前自愿向統籌地區醫保經辦機構申請預付金。
（二）核定額度。醫保經辦機構審核申報定點醫療機構相關資料后，商財政部門確定預付醫療機構范圍及預付金規模。
（三）申請資金。醫保部門根據預付金規模向同級財政部門申請資金，財政部門審核無誤后原則上于7個工作日內將所需資金從財政專戶撥入支出戶。
（四）撥付資金。醫保經辦機構按照核定額度，原則上每年3月底前按規定向定點醫療機構撥付預付金。
（五）動態調整。各統籌地區醫保部門可結合DRG/DIP績效評價結果和協議考核結果進行動態調整。
（六）資金清算。醫保經辦機構應于每年12月20日前與定點醫療機構做好預付金對賬核算及清算工作。通過沖抵結算金額或交回支出戶的方式進行清算，11月結算費用若能全額沖抵的進行沖抵，若不能全額沖抵的由定點醫療機構將預付金全額交回支出戶。
第四章 預付金管理
第七條 各統籌地區根據基本醫療保險基金結余情況，原則上職工醫保統籌基金累計結余可支付月數不低于12個月可實施職工醫保統籌基金預付，居民醫保基金累計結余可支付月數不低于6個月可實施居民醫保基金預付。
第八條 上年已出現當期赤字或者按照12個月滾動測算的方法預計本年赤字的統籌地區，不能預付。
第九條 預付金是為幫助定點醫療機構緩解醫療費用墊支壓力、提高醫療服務能力、增強參保人員就醫獲得感設置的周轉資金，用于藥品和醫用耗材采購等醫療費用周轉支出，不得用于醫療機構基礎建設投入、日常運行、償還債務等非醫療費用支出。藥品和醫用耗材集中帶量采購醫保基金專項預付按原規定執行。
第十條 定點醫療機構應當單獨設置臺賬管理預付金，嚴格資金使用審批、支出程序，嚴禁借出或挪作他用。定點醫療機構及其工作人員造成預付金損失的，依法追究責任。
第十一條 定點醫療機構有下列情形之一的，醫保經辦機構應及時收回預付金。
（一）被中止或解除醫保協議；
（二）分立或合并；
（三）發生產權交易、所有制形式變化或發生其他情況導致注銷；
（四）有財產被保全；
（五）有未履行完畢生效法律文書確認的運營債務；
（六）隱瞞事實、弄虛作假等獲得撥付資格的；
（七）違反預付金使用、管理和核算相關規定；
（八）公立醫療機構未按規定在省級集中采購平臺采購全部所需藥品耗材；
（九）醫保服務協議約定應當收回預付金的其他情形。
存在上述情形的，定點醫療機構應當主動在10個工作日內全額退回預付金，對定點醫療機構逾期未退回預付金的，醫保經辦機構可從醫保結算費用進行沖抵或啟動核查追繳程序進行收回。
第十二條 如發生無法收回預付金情形，醫保經辦機構應停止向定點醫療機構撥付醫保結算費用，并向定點醫療機構所在地區法院依法申請強制執行，根據法院出具的法律文書，確認預付金損失金額，由統籌地區醫保部門和財政部門報人民政府批準后予以核銷。核銷的預付金應在備查簿中保留登記。
第五章 預付金會計核算
第十三條 定點醫療機構應當在有關科目下設置“醫保預付金”明細科目，單獨核算。
第十四條 醫保經辦機構應做好預付金撥付、清算的會計核算工作，做好與定點醫療機構對賬等工作。
第十五條 醫保部門與財政部門要定期對賬，保證賬賬相符，賬款相符。醫保部門每年末向財政部門提供交回或沖抵結算金額的預付金相關材料。
第十六條 財政部門通過社會保險基金的“暫付款”科目下設置“醫保預付金”明細科目進行核算。
第十七條 財政部門將預付金從財政專戶撥入支出戶時，借記“暫付款—醫保預付金”，貸記“財政專戶存款”；每年末財政部門根據醫保部門提供的交回或沖抵結算金額的預付金相關材料，借記“財政專戶存款”“社會保險待遇支出”等科目，貸記“暫付款—醫保預付金”；“暫付款—醫保預付金”借方余額反映預付給定點醫療機構資金額。
第十八條 醫保經辦機構通過社會保險基金的“暫付款”科目下設置“醫保預付金”明細科目進行核算，并按撥付對象設置預付金明細賬管理。
第十九條 醫保經辦機構撥付預付金時，借記“暫付款—醫保預付金”，貸記“支出戶存款”或“財政專戶存款”；收回預付金時，按照交回支出戶或沖抵結算的金額，借記“支出戶存款”“財政專戶存款”“社會保險待遇支出”等科目，貸記“暫付款—醫保預付金”；“暫付款—醫保預付金”借方余額反映預付給定點醫療機構資金額。如無法收回預付金，醫保部門應按規定履行報批程序后憑法院出具的法律文書進行核銷，借記“其他支出”，貸記“暫付款一醫保預付金”。
第六章 預付金監督
第二十條 醫保部門和財政部門按照職責分工，落實好預付金管理工作，動態監測醫保基金預算執行情況，建立工作協調機制，形成工作合力。醫保部門會同財政部門對預付金實際用途、財務賬目管理等進行監督。
第二十一條 醫保部門要依托醫保信息平臺，實現業務流、資金流和信息流一體化運行和管理，在預付金應用模塊中實行預付金計算、支付、收回、監督等全流程工作。
第二十二條 醫保經辦機構將預付金納入服務協議管理，細化相關條款，落實預付金管理工作。
第二十三條 各統籌地區醫保部門每年年底主動向社會公布預付金撥付情況和結算方法，自覺接受監督。
第七章 附則
第二十四條 本辦法由云南省醫療保障局負責解釋。
第二十五條 本辦法自印發之日起施行，醫保費用預付有關管理規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。
|
|
Copyright ?2015 廣東穗康醫藥有限公司
粵ICP備15022662號（粵）
-技術支持:信息管理部|聯系我們
|
