海南對部分國談藥品門診統籌單列支付的通知

　　各市、縣、自治縣醫保局、醫保服務中心，省醫療保險服務中心，各定點醫藥機構：

 

　　為進一步提升國家醫保談判藥品（以下簡稱“國談藥品”）可及性，更好滿足參保患者合理用藥需求，結合我省實際，對部分適合在門診治療使用的國談藥品實行門診統籌單列支付。現將相關事項通知如下：

 

　　一、適用對象

 

　　參加我省職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險、經診斷需要使用國談藥品且符合藥品限定支付范圍的患者。

 

　　二、藥品范圍

 

　　“雙通道”藥品中適用病種未納入我省門診慢性特殊疾病保障范圍，但適合在普通門診治療使用，療程費用較高的國談藥品（含競價藥品、轉為常規藥品的國談藥品，下同）。具體藥品名單由省醫保行政部門確定（詳見附件），并實行動態管理。

 

　　三、待遇水平

 

　　參保患者在定點醫療機構普通門診發生的國談藥品（按我省乙類藥品管理，個人需先行自付10%）費用，不設起付線，由基本醫療保險統籌基金與定點醫療機構按住院報銷比例單列結算，不占用門診統籌額度，直接計入個人年度醫保統籌基金最高支付標準；符合大病保險支付政策、職工大額醫療費用補助、醫療救助政策以及公務員醫療補助政策的，繼續按相關規定執行。

 

　　四、管理要求

 

　　對門診統籌單列支付的國談藥品與“雙通道”藥品管理一致，按照“四定”原則進行管理，即定醫療機構、定零售藥店、定藥品目錄、定責任醫師。

 

　　醫保經辦機構要完善定點醫療機構協議管理，將國談藥品門診統籌單列支付相關政策納入協議范疇。市縣醫保行政部門要加強對門診統籌單列支付的國談藥品配備、使用和支付等情況的統計監測，督促定點醫療機構規范上傳診療相關信息，加強醫保用藥管理，做好定期評估，促進門診統籌單列支付的國談藥品規范、合理使用；嚴厲打擊利用單列支付政策套騙取醫保基金的行為。

 

　　本通知自2025年5月1日起實施。執行期間，國家有新規定的從其規定。

 

　　附件：海南省門診統籌單列支付藥品目錄

 

　　海南省醫療保障局

 

　　2025年4月1日