湖南省提前完成年度醫保基金清算 精準賦能3.1萬家醫藥機構

　　“清算資金快速到位，切實緩解了我們的運行壓力！”湖南省某三甲醫院醫保科負責人表示，“今年醫保基金清算撥付效率較往年進一步提升，比我們預期的還快。”近日，湖南省醫保部門宣布，全省15個統籌區提前1個月完成上年度醫保基金清算工作，共向3.1萬家定點醫藥機構撥付清算資金92.2億元，為醫藥機構高質量發展注入強勁動能。

 

　　一、早謀劃、勤督促，按下清算“加速鍵”

 

　　為有效推進全省醫保基金清算工作，2024年12月，湖南省醫保局已下發清算工作通知，制定了全省DRG/DIP清算方案。全省各統籌區同步啟動、協同推進，通過建立“周調度、月通報、季督導”機制，動態跟蹤、督促清算進度。從今年3月起，每周對全省醫保基金清算進度進行調度，每月對全省清算工作的進展情況進行階段性通報。從4月中旬起，對清算工作進度落后的統籌區開展現場督導，了解市州開展清算工作中遇到的堵點難點，協助解決相關問題，確保全省醫保基金清算工作提前順利完成。同時，湖南省推動醫保基金有關考核內容納入市州社會保障考核指標，發揮考核“指揮棒”的作用，進一步推動工作落實。

 

　　二、統模式、重賦能，注入發展“強心針”

 

　　湖南省醫保部門統籌用好醫保結算支付手段，推動全省醫保基金預付、預留和結算撥付“三個統一”，賦能醫藥機構發展。一是統一全省醫保基金預付。明確開展醫保基金預付的條件和標準，規范了相關的業務程序、財務管理和監督要求。長沙市、株洲市等10個符合條件的統籌區共預付33.07億元。二是統一全省醫保基金預留。實行DRG/DIP支付區域總額預算管理，取消對單個醫療機構的醫保總額控制，明確各統籌區質量保證金的預留比例不超過5%，鼓勵各統籌區對單個醫療機構質量保證金實行預留金額年度封頂。三是統一全省月結撥付。各統籌區在規定時限內將合規醫療費用撥付到位。鼓勵有條件的統籌區實行當月申報、當月撥付。另外，全省統一實行醫保協議“云簽訂”，精簡1/3以上的考核指標并通過系統推送數據，減輕了醫療機構負擔。

 

　　三、提質效、強規范，筑牢基金“防火墻”

 

　　醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”。在加速基金清算的同時，湖南省嚴把基金使用規范關。一是做好特例單議費用審核和賦能工作。推進系統“智能”審核和“綠色通道”賦能，充分運用數據公開機制，公示特例單議相關數據，接受醫療機構和全社會監督。以省本級為例，按照DRG出院總病歷3%的特例單議比例，另新增2%用于支持醫療機構重點學科和新技術發展。2024年醫療機構共申報特例單議病例6704份，審核通過病例6582份，通過率98.2%，新增按項目支付基金6500多萬元。二是加強醫保費用審核工作。進一步完善“兩庫”內容，開展事前提醒，提升智能審核的覆蓋面和精準度，規范月度結算費用的支付。2024年，全省15個統籌區共上線智能審核規則782條，涵蓋內涵數量25.12萬個，全年共分析1.95億人次，扣付違規金額達6.66億元。三是加強定點醫藥機構協議管理。督促醫藥機構嚴格執行各項醫保政策和醫保協議約定內容，規范醫藥服務行為，遏制違約違規行為的發生。如省本級2024年度協議考核扣除定點醫藥機構質量保證金486.48萬元，倒逼其規范合理使用醫保基金行為。