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上海市職工基本醫療保險辦法實施細則摘要：
各有關單位：
現將《上海市職工基本醫療保險辦法實施細則》印發給你們，請認真遵照執行。
上海市醫療保障局
2025年8月29日
上海市職工基本醫療保險辦法實施細則
為了保證本市醫療保險制度的實施，根據《上海市醫療保障條例》《上海市職工基本醫療保險辦法》（以下簡稱《職工醫保辦法》）等規定制定本細則。
一、適用范圍
（一）《職工醫保辦法》所稱的用人單位，包括國家和本市規定的中央及外省市在滬單位。
（二）《職工醫保辦法》所稱的職工包括：
1.在職職工（含靈活就業人員），以及按國家和本市規定辦理退休、退職手續的人員；
2.退役軍人事務部門管理的一至六級殘疾退役軍人，移交退役軍人事務部門管理的軍隊退休人員，退休后由退役軍人事務部門發放退休金的無軍籍職工；
3.用人單位中的職工不包括征地養老人員。
二、醫療保險的登記
（一）用人單位應當向辦理基本養老保險手續的區社會保險經辦機構辦理醫療保險的登記、變更、注銷手續。
（二）社會保險經辦機構應當將用人單位進行登記、變更、注銷手續的情況，每月告知市醫療保險事業管理中心（以下簡稱市醫保中心）。
三、醫療保險費的繳納和醫療保險待遇的享受
（一）用人單位應當在每月規定的期限內，向稅務部門繳納醫療保險費，繳費基數按照同期社會保險繳費基數執行。
（二）用人單位和職工按規定繳納醫療保險費的，職工自次月起享受《職工醫保辦法》規定的醫療保險待遇，以及使用個人醫療賬戶資金。
（三）應當繳納醫療保險費的用人單位和職工，未繳費或者未足額繳費的，職工自次月起停止享受醫療保險待遇。用人單位和職工在足額補繳醫療保險費的次月，職工方可繼續享受醫療保險待遇，停止待遇期間所發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。
（四）參加本市職工醫保的靈活就業人員，享受醫療保險待遇的等待期為6個月。靈活就業人員自繳納醫療保險費的次月起，可以使用個人醫療賬戶資金，連續繳費滿6個月并按規定繼續繳納醫療保險費的，可享受《職工醫保辦法》規定的醫療保險待遇。等待期期間中斷繳費的，待遇等待期重新計算。
參加職工醫保并享受相應待遇的在職職工和參加城鄉居民醫保并享受相應待遇的城鄉居民，在中斷享受職工醫保待遇或城鄉居民醫保待遇后的3個月內以靈活就業人員身份參加職工醫保并按規定繳費的，不受待遇等待期規定限制。
四、醫療保險繳費年限的計算
《職工醫保辦法》所稱的醫療保險繳費年限，包括醫療保險實際繳費年限和視作繳費年限，計算辦法如下：
（一）實際繳費年限為自本市職工基本醫療保險制度實施后職工實際繳納醫療保險費的年限。
（二）視作繳費年限為1992年年底以前的連續工齡以及1993年1月到本市職工基本醫療保險制度實施前個人繳納基本養老保險費的年限。
五、醫療保障憑證
（一）職工的醫療保障憑證，包括社會保障卡、社會保障卡（醫療保險專用）、醫保電子憑證（醫保碼）等規定的憑證。
（二）職工應當持醫療保障憑證到定點醫療機構就醫或者到定點零售藥店配藥。
六、就醫管理
（一）職工需門診大病醫療的，可按規定到大病醫療的定點醫療機構辦理登記手續。每次登記的有效期為6個月，超過6個月后需要繼續醫療或在6個月內需要變更定點醫療機構的，可按規定到大病醫療的定點醫療機構重新辦理登記或者到新變更后的定點醫療機構辦理登記手續。
（二）職工按規定辦理跨省異地就醫備案手續后，可以在備案地開通異地就醫直接結算的醫保定點醫療機構享受異地就醫直接結算服務。
七、醫療保險年度
（一）本市實行醫療保險年度（以下簡稱醫保年度），醫保年度為每年的7月1日至次年6月30日。個人醫療賬戶的資金計入數額、統籌基金起付標準和最高支付限額、門急診自負段標準等，均按一個醫保年度計算。
（二）在同一醫保年度中，職工新參加或者恢復參加醫療保險的，其統籌基金起付標準和最高支付限額以及門急診自負段標準不變。
（三）在同一醫保年度中，職工住院或者急診觀察室留院觀察時由在職轉為退休的，在出院時按退休人員的統籌基金起付標準執行。
（四）職工住院或者急診觀察室留院觀察跨醫保年度的，按出院時所處醫保年度的統籌基金起付標準和最高支付限額執行。
（五）在同一醫保年度中，職工由在職轉為退休的，其門急診醫療費用中的自負額，在職時按在職職工的自負段標準執行，退休時按退休人員的自負段標準執行。職工在退休前自負的門急診醫療費用未達到退休人員門急診自負段標準的，應繼續自負到退休人員門急診自負段標準。
八、醫療費用的手工報銷
（一）職工因院前急救或急診期間發生的醫療費用；以及職工辦理異地就醫備案后，因結算網絡系統、醫療保障憑證等故障導致無法直接結算的醫療費用，先由職工個人支付，事后可憑有關資料到醫療保障經辦機構申請報銷符合基本醫療保險規定的醫療費用。
（二）職工未辦理異地就醫備案的，在外省市發生門診或住院醫療費用的，先由職工個人支付，6個月內可到本市醫療保障經辦機構補備案后，憑有關資料申請報銷符合基本醫療保險規定的醫療費用。
（三）醫療費用手工報銷時，個人醫療賬戶資金的扣減、統籌基金起付標準和最高支付限額以及門急診自負段標準，按照職工發生醫療費用時醫保年度的有關標準執行。
（四）職工按規定在外省市就醫所發生的醫療費用的手工報銷，應當按照規定的藥品、醫用耗材和醫療服務項目目錄執行。職工能夠提供當地醫療保險有關規定的，可以參照執行當地的有關規定，但申請報銷時不得同時依照兩個地區的規定。
（五）職工可以在就醫醫療機構開具收據之日起的6個月內，提出報銷醫療費用的申請。
九、其他
（一）本市老紅軍、離休干部、一至六級殘疾退役軍人（六級以上傷殘人民警察），不建立個人醫療賬戶，不實行個人自負醫療費，不設統籌基金起付標準和最高支付限額，其發生的醫療費用單獨結算、單獨管理。
（二）《職工醫保辦法》規定的個人醫療賬戶資金計入標準、統籌基金起付標準和最高支付限額以及門急診自負段標準，由市醫療保障局在每一醫保年度開始前按照有關規定確定并公布。
（三）本實施細則自2025年9 月10日起施行，有效期至2030年9月9日。《關于本市城鎮從事自由職業人員、無雇工的個體工商戶以及其他靈活就業人員享受基本醫療保險待遇設置等待期的通知》（滬人社醫發〔2012〕45號）同時廢止。
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